Председатель: Бурно Марк Евгеньевич (Москва, Россия)
На секции было представлено 7 докладов. К сожалению, остальные 5 докладчиков, заранее оплатив взнос, не смогли присутствовать на Конгрессе по болезни или другим причинам. По этой причине увеличилось время докладов и секция прошла интересно, с живыми обсуждениями докладов, с достаточно большим количеством присутствующих.
Ваш М. Бурно
О варианте терапии творческим самовыражением (М.Е.Бурно) в офтальмологии
Бурно Марк Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры психотерапии и сексологии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва), вице-президент Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги. Москва, Россия, .
В 2007 г. психиатр-психотерапевт Мария Андреевна Богданович выполнила в Тюмени под научным руководством доктора медицинских наук Бориса Юрьевича Приленского кандидатскую диссертацию «Пограничные нервно-психические расстройства у зрячих больных первичной глаукомой (клинико-динамический и реабилитационный аспекты)». М.А.Богданович выявила у 85, 1% зрячих больных с первичной глаукомой (всего их было 356 чел.) «пограничные нервно-психические расстройства невротического регистра разной степени выраженности». «Ведущим методом» в первой «дифференцированной комплексной программе реабилитации» (всего их 3 сообразно 3-м клиническим группам больных) был оригинальный вариант ТТСБ М.А.Богданович. Первая такая программа — для 62-х пациентов с «психастеническим преморбидом», с «умеренно-выраженными, затяжными депрессивными и тревожными пограничными расстройствами в рамках расстройств адаптации и хронических изменений личности» (с. 15, 24). У таких пациентов обнаруживались «тревожные опасения за «состояние глаз», боязнь ухудшения зрения и слепоты, страх стать обузой для близких, не выполнить свой «долг» перед ними из-за болезни, анализ прошлого с поиском причин появления глаукомы, бессонница, вегетативные нарушения (сердцебиение, головокружение, затруднение вдоха)» (с.23). «Клинический эффект» сохранился здесь через 1, 6 года у 72, 0% этих больных.
Ещё раньше, в 2004 г., в Тюмени вышло методическое пособие для врачей и медицинских психологов «Организация психологической реабилитации глаукомных пациентов в условиях областного офтальмологического диспансера», составленное главным врачом Областного офтальмологического диспансера, профессором Тюменской медицинской академии Натальей Александровной Коноваловой и тогда ещё работающей над диссертацией Марией Андреевной Богданович, где тоже подробно-практически описывается ТТСБ глаукомных пациентов.
В 2008 г. под редакцией Е.А.Егорова, Ю.С.Астахова, А.Г.Щуко в Москве выходит коллективное «Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей», также включающее в себя подробное, с чёткими таблицами лечения, описание ТТСБ.
Т.о., произошло, во всяком случае, в профессиональных, практических государственных рекомендациях, уже достаточно внятное вхождение метода в отечественную офтальмологию, с чем всех нас, живущих в этом методе, поздравляю.
Опыт применения основ психотерапевтического метода ТТСБ при эндогенно-процесуальных негативных расстройствах. Клинико-психотерапевтический случай.
Горелов Кирилл Евгеньевич — психиатр, психотерапевт Психиатрической больницы №13 филиал №3 г.Москвы (ранее — ПНД №20 ЮВАО), преподаватель курса Клиническая характерология Московского городского психолого-педагогического университета, член Профессиональной Психотерапевтической Лиги (ППЛ), учёный секретарь Секции ТТСБ ППЛ. Москва, Россия, .
С марта 2011 года в Психотерапевтическом отделении Психоневрологического диспансера ЮВАО г.Москвы (после реорганизации — Филиала №3 ГБУЗ ПБ №13 ДЗМ) проводится индивидуальная и групповая психотерапевтическая работа с пациентами по методу Терапии творческим самовыражением (М.Е.Бурно), ТТСБ, а также, в помощи здоровым людям с временными психологическими трудностями, используются принципы Характерологической креатологии, ХК (родственной методу ТТСБ). Медперсонал и пациенты учреждения активно оповещаются о возможностях психотерапевтической помощи.
Доклад посвящается разбору клинико-психотерапевтической работы с пациентом В., 1968г.р. с проявлением отчётливых признаков эндогенно-процессуального дефекта личности (болен с 1986г.).
Психотерапевтическая работа, несмотря на отсутствие чёткой мотивации В. и настороженное отношение к ней матери пациента была начата в январе 2012 года. В. дал согласие лишь на индивидуальную форму работы.
В ходе психотерапевтических встреч происходило постепенное знакомство пациента с базисными принципами метода Терапии творческим самовыражением (М.Е.Бурно). В доступной В. форме давались пояснения о том, как можно попытаться лечебно — психотерапевтически выразить себя в общественной жизни. Выразить себя творчески — сообразно сложной природе своей индивидуальности. Возможно, найти — обнаружить в процессе этой работы свой творческий общественно — полезный путь в жизни, Смысл (с большой буквы), своё предназначение, даже оставаясь пациентом, инвалидом по формальным признакам.
Было начато ознакомление пациента с творческими работами, сделанными ранее участниками психотерапевтических групп ТТСБ. С их очерками, рассказами, стихотворениями, фотографиями.
На очередной психотерапевтической консультации В. неожиданно вспомнил о прочитанной много лет назад статье автора психотерапевтического метода ТТСБ в журнале «Советское фото». После этой встречи В. впервые сделал самостоятельный психотерапевтический творческий поступок. На следующую сессию принёс три своих старых чёрно — белых фотографии и листок бумаги, на котором крупным «детским» почерком написал отрывки из стихотворений, которые В. считал душевно близкими себе, своему настроению. И которыми хотел проиллюстрировать свои давние снимки. По работе пациента было видно, что имеющийся шизофренический дефект не исключает творческих способностей, хотя и привносит своеобразие в процесс творческого психотерапевтического самовыражения.
На фоне психотерапевтических занятий и психотерапевтической поддержки В. постепенно оживлялся не только появлением интереса к занятиям, но и в повседневно — бытовой деятельности, в самообслуживании, с послаблением остающихся полиморфных неврозоподобных и психопатоподобных расстройств.
В. снова, в меру сил, занялся фотографией и лучшие свои снимки стал передавать психотерапевту «для показа другим больным людям», как выражается пациент, «чтобы лучше было у них настроение и чтобы научились фотографировать» (от собственного участия в групповых занятиях по-прежнему отказывается). Договорились, что В. заведёт дневник, и будет своей рукой делать записи к этим фотографиям. И в каждой такой записи будет два раздела: «психологический» и технический». В «профессиональном» пациент начал обнаруживать неожиданную, на фоне эндогенно — процессуального дефекта и разлаженности, эрудицию, сохранность. Подмечая, каким специальным фотографическим приёмом воспользовался, на что необходимо обратить внимание при фотографировании тех ил и иных объектов, на особенности положения фотокамеры, выставления «выдержки» и «диафрагмы» и т.д.
Благодаря этой работе В. всё больше психотерапевтически целительно удостоверяется в нужности своего занятия и своей жизни, в общественной пользе другим людям. Стал сам помогать тем, кому ещё тяжелее, в психологическом и физическом плане. Рассказал на очередной психотерапевтической консультации, как соседке, болеющей неизлечимым онкологическим заболеванием, помогает делать домашнюю уборку, принести продукты. А также душевно порадовал её тем, что показал и подарил ей свои пейзажные фотографии, которые оживили светлыми воспоминаниями — из «родных мест», сделанные в ближайшем, Кузьминском лесопарке. И тем, что фотографировал её и позже подарил понравившиеся ей портретные фотографии. Подарил «и денег не взял, что же буду брать с больного человека». Показывал, «отчитываясь» о проделанной работе, на психотерапевтическом сеансе, описываемую серию снимков, на которых был запечатлён процесс постепенного преображения тяжело больного человека. Женщина смотрелась в зеркало, постепенно поправляла причёску, делала скромный макияж, который скрыл следы изнуряющего заболевания на лице, вышла на прогулку после долгого затворничества в квартире, были видны нарастающие положительные эмоции.
Созидая, творя сообразно своей подлинной природе, В., как мы убеждаемся, лучше чувствует в своем «малом» творчестве себя собой, ценность своих личностных природных особенностей, вдохновенно приподнимаясь из апатии, бесконечно похожих — повторяющихся будничных дней прежней жизни инвалида. Всё меньше приходиться направлять его, побуждать к активности в данном направлении.
Видим на групповых занятиях, где рассказываем о психотерапевтической творческой работе В. живую вдумчивую заинтересованность личностью В. других серьёзно страдающих пациентов, с вопросами о тяжести его состояния (для сравнения, «смог он, смогу и я»), с активизацией внимания к данному приёму самопомощи, переходящую на интерес к остальным способам психотерапевтического метода ТТСБ:
Перечисленные методики обычно сочетаются, смешиваются друг с другом в нашей практической работе. Заинтересованно к фотографиям В., характерологическому анализу автора на их основе, на наших групповых занятиях относятся и душевно здоровые люди с временными душевными трудностями. Порой отмечая существование на них завораживающего «сочетания разнонаправленных чувств, эмоций», сплав «сердечности» и «застывшего страдания, неподвижности» — из высказываний участников группы ТТСБ.
Мы полагаем, что психотерапевтический подход Терапии творческим самовыражением полностью согласуется с естественнонаучным положением о работе защитно-приспособительных сил организма.
Что осторожное побуждение пациентов с эндогенно-процессуальными негативными расстройствами к творческой активности поможет им нащупать — обрести своё общественно — полезное дело, пусть даже малое занятие, которое сделает человека более самостоятельно строящим свою жизнь, свою судьбу, более здоровым членом общества, с пользой для этого общества.
Полагаем, что «ключ» к открытию, запуску этого защитно — приспособительного, естественнонаучного, по своей природе, механизма кроется в клинических подробностях (особенностях характерологической почвы и (! ) заболевания). Что именно эти особенности, в том числе, особенности заболевания, «подсказывают» нам, как естественнее помочь природе души пациента защититься, приспособиться к болезни же и жизни. При этом наблюдая, как пациент постепенно начинает привносить своим творческим психотерапевтическим занятием что-то общественно полезное, доброе в жизнь других людей.
Решение вопроса о целесообразности занятий пациентов с выраженными эндогенно — процессуальными негативными расстройствами психотерапией является, в тоже время, весьма деликатным, сложным. Полагаем, что одним из предпочтительных критериев здесь (наряду с уже гласно принятыми, официально используемыми) пока является принцип ex juvantibus: очное пробное присутствие пациента на нескольких занятиях — встречах, индивидуально и / или в группе поможет оценить: и психотерапевту, проводящему занятия, и самому пациенту — результирующее значение психотерапевтической работы. И при оценке «в целом, лучше», продолжить работу в данном направлении.
Опыт пятилетней работы с новым Психотерапевтическим реалистическим театром-сообществом
Калмыкова Инга Юрьевна — кандидат медицинских наук, психотерапевт единого реестра психотерапевтов Европы, ассистент кафедры психотерапии и сексологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава. Россия, Москва.
Новый психотерапевтический театр вырос из прежнего Клинического театра-сообщества в психиатрии, которым долгие годы руководили сотрудники кафедры психотерапии и сексологии РМАПО М.Е.Бурно и Е.Ю.Будницкая. См. об этом в книге М.Е.Бурно «Клинический театр-сообщество в психиатрии» (М.: Академический Проект, 2009).
Новый Театр (руководитель — канд. мед. наук, ассистент этой же кафедры и исполнительный директор ОППЛ И. Ю. Калмыкова) является также вариантом Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно), помогая ещё более тяжёлым, чем прежние, пациентам с хроническими тревожно-депрессивными расстройствами, составляющими группу риска в отношении пьянства, алкоголизма, наркомании и других патологических зависимостей. Театр помогает указанным пациентам жить творчески с целебным светом, смыслом в душе, не нуждаясь в «самолечении» с помощью ПАВ, отходя и от иных зависимостей.
Таким образом, Новый Театр, с одной стороны, служит первичной профилактике зависимостей, а, с другой стороны, является психотерапевтической гранью в Психосоциальной реабилитации и Психосоциальной терапии указанных пациентов. Всё это отвечает серьёзным переменам жизни в отечественной медицине. Наш театр, по возможности, приспосабливается к помощи довольно тяжёлым пациентам в психиатрии и наркологии в наших новых обстоятельствах медицинской жизни.
Электронная база данных «национальные менталитеты: их изучение в контексте глобализации и взаимодействия культур»: некоторые итоги выполнения проекта
Канарш Григорий Юрьевич, кандидат политических наук, старший научный сотрудник сектора социальной философии Института философии РАН, член Профессиональной психотерапевтической лиги. Москва, Россия, .
В докладе канд. полит. наук, старшего научного сотрудника Института философии РАН, члена ППЛ Г. Ю. Канарша были представлены основные результаты выполнения проекта, поддержанного в 2013 г. грантом Российского гуманитарного научного фонда (проект №13-03-12003в). Проект реализуется на базе сектора социальной философии Института философии РАН совместно с кафедрой региональных исследований факультета иностранных языков и регионоведения МГУ им. М. В. Ломоносова и Центром по изучению взаимодействия культур (зав. кафедрой и руководитель Центра — засл. проф. МГУ А. В. Павловская).
В 2013 г. на конгрессе «Языки психотерапии» автором доклада уже представлялись идея проекта, его основные участники и пути реализации; настоящий доклад (2014 года) посвящен содержательным аспектам реализованного проекта.
Было отмечено, что с конца 2013 г. электронная база данных размещена по постоянному адресу в интернете: www.national-mentalities.ru включает несколько основных разделов:
Наиболее важные и интересные разделы сайта:
Кроме «русскоязычной», сайт имеет и «англоязычную» версию, которая будет открыта в ноябре с. г. В ней представлены содержательные аннотации на английском языке (с изложением основных идей) статей, подготовленных участниками проекта.
Как полагает докладчик, идея данного проекта, как и размещенные на нем материалы, имеют прямое отношение к естественно-научному изучению национально-психологических особенностей, осуществляемому в рамках работы Центра Терапии творческим самовыражением и Характерологической креатологии ППЛ. Будучи гуманитарным по своему характеру, сайт содержит значительный материал, который может быть осмыслен с естественно-научной точки зрения, и использован как в исследовательской работе в поле ХК, так и в качестве материала занятий психотерапевтических групп. Например, используя материалы сайта, возможно осуществить сравнение характерологических особенностей некоторых народов Поволжья: «воинственных» башкир или татар (нередкие здесь авторитарно-напряженные особенности характера) и многих дефензивных (с более или менее выраженным переживанием своей неполноценности вместе с ранимым самолюбием) представителей удмуртского этноса. Или проанализировать с точки зрения естественно-научной характерологии особенности русских народных сказок или, например, своеобразие русского патриотизма (работы проф. А. В. Павловской о русском характере). В последних также звучит свойственная многим россиянам (прежде всего, этническим русским) характерологическая дефензивность (так, русский патриотизм сочетает в себе одновременно некую скромность, «застенчивость», несклонность «выпячиваться», с крайне болезненной реакцией на какое-либо ущемление или принижение национального достоинства). Материалы сайта дают возможность в сравнительно-характерологическом ключе сравнить особенности русских и американцев, русских и китайцев, японцев и русских и др. Все это может помочь как характерологу-исследователю (психологу или гуманитарию) — в его работе, так и «клиентам» и пациентам в ТТС и ХК — лучше понять особенности своего характера, и таким образом «нащупать» путь к себе, к обретению собственной неповторимой индивидуальности.
Применение методов терапии творческим самовыражением М. Бурно в работе с детьми и подростками, употребляющими психоактивные вещества
Сараева Ольга Николаевна — клинический психолог государственного автономного учреждения Московской области «Одинцовский наркологический диспансер», член ОППЛ. Одинцово, Россия, .
В Одинцовском наркологическом диспансере продолжаем проводить занятия терапии творческим самовыражением по методу Марка Евгеньевича Бурно, которые включают в себя психотерапевтический театр Инги Юрьевны Калмыковой с детьми и подростками, вовлеченными в употребление психоактивных веществ. Подростки рассматривают употребление вредных веществ как способ повышения самооценки, как способ снять явления психологического дискомфорта, из-за непонятной скуки, от избытка свободного времени.
На занятиях терапии творческим самовыражением продолжаем знакомить подростков с характерами людей. За прошедший год у нас было несколько концертов с чтением стихов, произведений собственного сочинения (дети нередко сами пишут стихи и маленькие рассказы про жизнь современного подростка с их трудностями и радостями), продолжаем ставить маленькие постановки по произведениям русских писателей.
Дети, которые поступают на лечение повторно, спрашивают, будут ли занятия со свечками, чаем «чтобы было, как дома». Рассказывают новичкам о том, что происходит на наших уроках (иногда называют занятия уроками): «Будет сегодня интересно, будем пить чай, у нас есть гостевые чашки свои, не со столовой. Наши психологи сами нам купили чашки, красивые, как дома, будем смотреть картины». Они вспоминают, как проходили занятия, вспоминают картины и фамилии художников, с биографиями которых уже знакомы, нередко поднимают руку, чтобы психологи им дали возможность продемонстрировать свою осведомленность.
Конечно, терапия творческим самовыражением существенно подходит дефензивным подросткам, с переживанием своей малоценности, тревожным, ранимым, неуверенным в себе, сомневающимся в своих силах, с душевными трудностями. Они как-то по особому тянутся к этому методу, по особому чувствуют, что могут получить помощь от психолога, с интересом занимаются индивидуально .Были мальчики и девочки, которые на групповом занятии замыкались, теребили карандаш, бокал, не зная, куда руки деть. А на индивидуальных занятиях как бы оживляются, демонстрируют свои знания, выполняют практические самостоятельные задания, делятся своими переживаниями, находят в альбомах с репродукциями созвучие с картинами художников, рассказывают о сходстве их характера с нравом литературных героев.
Так же заметила, что возбудимые, раздражительные подростки трудно переносят занятия в группе (их раздражает сама групповая работа, необходимость соблюдения правил работы в группе). С ними также проводится индивидуальная работа. Иногда приходится работать только индивидуально с неустойчивыми, гипертимными подростками, так как они не удерживаются в рамках группы, создают много шума, смешат остальных участников работы, строят рожицы, толкают соседей. С такими ребятами, конечно же, приходится работать индивидуально, иногда вполне успешно. На индивидуальном занятии прошу подростка объединить картины напряженных художников в одну стопку, в другую кучку теплых, синтонных авторов и т.д. Спрашиваю, что можно сказать о людях, изображенных на полотнах, как бы ты рисовал, если был бы художником.
Аутистические дети (недавно была девушка 16 лет), тянутся к картинам художников-абстракционистов. На занятиях стараются копировать их работы. Цитирую: »Если бы я была бы известным художником, то рисовала как Кандинский, Малевич, Поллок, Климт". Дети с синтонным и эпилептоидным радикалом в характере, прямолинейно и с недоумением говорят: «Да это же мазки, так и я могу». Настя с досадой отвечает: »Ничего вы не понимаете, там, в этих черточках и кружочках потаенный смысл, это не для вас! « Подростки с душевными трудностями тянутся к ТТС. Работая в этом духе, я пришла к выводу, что с такими ребятами, да и с взрослыми (у меня были пациенты с взрослого отделения), необходимо установить особый эмоциональный контакт. Без этого особого контакта невозможно проникнуть в душу подростка. Они как-то по особому оживают при искреннем интересе психолога к своей личности. Например, говорим с врачом пациенту: »Женя, позвони нам обязательно, если не сможешь приехать на следующее занятие. Мы с врачом переживаем за тебя, думаем о тебе, о твоем здоровье. Нам не все равно, что с тобой происходит. Мы думаем о тебе даже в нерабочее время". Он так удивленно и в тоже время с радостью нам ответил: «Это правда? Вы за меня волнуетесь?» Особый эмоциональный контакт как то по-особому целебно ложится на рассыпанное «я» душевнобольного, и он с благодарностью реагирует на это отношение врача и психолога. Я это заметила.
На индивидуальном занятии обсуждаем домашнее задание больного. Иногда подростки являются на очередное занятие без выполненного задания. Выясняем причину «забастовки», предлагаем выполнить совместно задание, если работа вызвала трудности, выясняем, что было непонятно, что вызвало затруднения. Иногда подросток говорит: «Могу только рассказать, писать не буду». Встречаются такие подростки, которые, наоборот, с готовностью и усердием выполняют самостоятельные работы. У них всегда при себе блокноты, которые они старательно заполняют. Делают аккуратные записи в тетрадях, некоторые подростки просят выдать им обложки, чтоб не испачкалась тетрадка. Пишут понятным красивым почерком, болезненно реагируют на помарки и исправления.
Задания, как рекомендовано в литературе (в трудах Марка Евгеньевича Бурно), даются деликатно и недирективно, учитывая прошлый жизненный опыт (порой такой драматичный! ! ) подростка, чтобы не вызвать душевного сопротивления. Сначала изучается история болезни и клинико-психологическое исследование, характеристики с места учебы, другая документация. Собирается объективный анамнез со слов родителей, опекунов, чтобы не травмировать ребенка неудобными вопросами. Как правило, почувствовав доброжелательное отношение к себе, искренний интерес к своей жизни, они сами открывают душу и впускают туда психолога. В процессе изучения характеров дети задают вопросы, чем полезен и опасен их характер, какую профессию лучше освоить, чтоб принести пользу для общества и для себя.
Задачей работы в театре является то, что лечебно стремимся помочь подростку, вовлеченному в употребление вредных веществ в театральной игре увидеть те качества характера, которые не позволяли емупротивостоять алкогольной и наркотической провокации со стороны сверстников. Игра способствует обнаружению той силы, которая поможет в дальнейшем, после выписки из отделения, не вернуться к употреблению алкоголя и наркотиков, почувствовать себя собою. Ребятам так и говорим: «В творческом процессе вы почувствуете себя собою, почувствуете хорошее и светлое настроение. Ведь когда человек чувствует себя собою, на душе тепло и светло, нет в душе грусти, скуки, тоски, непонятного безразличия ко всему происходящему. Там, в душе, горит как бы свет-огонёк, и в таком состоянии не хочется отравлять свою душу вредными веществами, ведь эти вещества отравляют не только тело, но и душу.
Элементы терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно) (ТТСБ) в помощи пациентам с шизотипическим расстройством с циклотимоподобностью
Тарасенко Любовь Александровна — врач-психотерапевт отделения медицинской психологии и психотерапии Филиала № 6 ГКУЗ МНПЦ наркологии ДЗМ. Москва, Россия, .
Предлагается попытка прояснить особенности психотерапевтической помощи с элементами ТТСБ шизотипическим пациентам в зависимости от клинической картины, в данном случае это пациенты с шизотипическим расстройством личности с циклотимоподобностью.
Это группа пациентов на психотерапевтическом приеме в клинической картине, которых преобладают колебания настроения. Этими расстройствами они похожи на пациентов с циклотимией.
Но при циклотимии личность синтонная, нет мозаики радикалов. В спадах душевная боль с переживанием чувства собственной вины, тревога, связанная с реальными событиями и психологически понятная. В депрессии нет расщепленности, есть цельность.
Клиническая картина пациентов рассматриваемой группы наполнена разнообразными расстройствами — психастеноподобными, ипохондрическими, навязчивыми, деперсонализационно — дереализационными, которые по временам перемешиваются, по временам на первый план выходит то одно, то другое. Но основным моментом, объединяющим этих пациентов, являются аффективные расстройства, протекающие по аналогии с циклотимией — либо длительными фазами подъема — спада, либо непредсказуемыми колебаниями настроения в течение дня. Глубина аффективных расстройств доходит до субдепрессивного уровня, не достигая психотического.
Личностно пациенты сохранны, социально адаптированы, обходятся без больниц. В характерологической почве преобладает синтонный радикал, строение тела ближе к пикническому. Для них важны жизненные радости, гуманистические удовольствия, которые они способны получать вне спада настроения. Расстройства мышления, душевная разлаженность выражены не ярко, но расплывчатость, нечеткость мышления, сосуществование разнонаправленных тенденций усиливается на фоне спада. Можно проследить и характерное для шизотипического расстройства течение процесса, хотя и малопрогредиентного, особенности в детстве — латентные признаки, начало болезни, манифест — есть течение болезни, есть сгущение этих проявлений.
Психотерапия проводится индивидуально и в групповых занятиях ТТСБ. Психотерапевтические занятия в методе ТТСБ происходят с учетом характерологической почвы и клиники расстройств.
Особенности психотерапии.
Психотерапия индивидуальная строится на основе особого интимного эмоционального контакта. Здесь эмоциональный контакт не только основа, но и содержание психотерапии.
В индивидуальных занятиях таким пациентам важно обсуждение повседневных событий, реальности повседневной жизни, своих переживаний, обсуждение взаимоотношений с родными людьми. При этом уточняющие вопросы врача, его суждения нередко раздражают, портят настроение, выражение лиц пациентов становится отсутствующим. Но важно им то, что врач не только внимательно слушает их, но и записывает что-то за ними в свою рабочую тетрадь по ходу встречи («покажите, сколько страниц сегодня за мной записали»).
Как показывает опыт, для большинства пациентов вне спадов психотерапевтические мероприятия не нужны. Хотя пациентка В. продолжает приходить в поддерживающем режиме, 1 раз в месяц, чтобы во время подъема «не натворить глупостей», а пациентка К. приходит поделиться своими планами на лето, намерением изучать языки, рассказывает, как она заботится о животных дома и в приюте. Занятия в духе ТТС не нужны.
Во время спада, когда очень плохо, нуждаются в возможности выговориться врачу, в подробностях рассказать о своем состоянии (без анализа), трудностях в семье «с родными плохо», «родным плохо», «хочется родным помочь, а их реакция на помощь огорчает». Нуждаются в психотерапевтическом внимании, выслушивании, ободрении, поддержке, напоминании, что спад сменится подъемом, как уже бывало. Нередко не могут сдержать слез, «так плохо», приходят в отчаяние, что ушло то хорошее состояние, когда все с удовольствием — и вкусно поесть в ресторане, и организовать путешествие, и посетить «гуманитарную тусовку», когда новые впечатления наполняют, а особенности близких воспринимаются синтоноподобно, то есть с пониманием и снисхождением. Теперь же, в спаде, становится ясно, кто виноват, это «муж, грубый, непонимающий, слишком простой…», и поэтому стало так плохо, и «тошно от того, как ему хорошо». В это время не до психотерапевтических заданий в поле ТТС, не до поиска созвучного по репродукциям «Ну, что картинки смотреть!». И чтение напрягает, а если еще и переживания героев перекликается с переживанием пациента («да это про меня!»), настроение ухудшается еще больше.
При этом нередко сетуют, что не заботились о своем здоровье раньше, когда чувствовали себя лучше, не ходили на занятия индивидуально и в группу, удивляются тому, какое количество встреч отменялось.
Если спад глубокий, помощь лекарственная.
В переходное время от спада к подъему, то есть в спаде определенного регистра, когда в клинике обнаруживаются психастеноподобные переживания, запутанность чувств пациенты тянутся к врачу за клиническим реалистическим разъяснением, тогда становится меньше непонятного. А после необходимого и в этих случаях выговаривания возможны занятия и в поле ТТСБ, хотя и без той поступательности, без той углубленности, которая происходит в других клинических случаях.
В непосредственных занятиях ТТС и психотерапевтических заданиях приходится учитывать «гигиену чтения». Выполнение домашних заданий чаще происходит во время встречи.
В группу ТТС приходят нерегулярно. Жалуются, что «тяжело», «скучно», «тягостно ждать» пока каждый выскажется. Нередко душевное состояние в группе ухудшается. И если предстоит выбор между занятием и, например, поездкой в приют для животных, предпочтение отдается поездке в приют. Чувствуют себя более здоровыми, чем другие участники группы.
Пациентка К., 32 года, преподаватель английского, немецкого, итальянского языков. В отделении получает психотерапевтическую помощь около 3-х лет с декабря 2011г.
Рассказывает: «у меня все волнами», «перепады настроения по жизни постоянно: смеюсь и тут же плачу», «и это неподвластно мне, происходит само собой», «чересчур захватывают эмоции», «слишком эмоциональна». И восприятие окружающего зависит от настроения.
В хорошем состоянии рассказывает о муже: «он — поддержка», у них «много общего», «общие интересы, общие друзья». И он, и она любят путешествовать, любят лес, речку, рыбалку.
Когда же «плохо», жалуется К., «наплачусь, наревусь, нарыдаюсь» (и во сне рыдает «навзрыд»), и хочется, чтобы муж пожалел, обнял, сказал, что все будет хорошо, а он не понимает, что надо сделать, тогда становится ясно ей, что так плохо потому, что муж «простой», «непонимающий», «не развивается личностно», она с ним, как «старик и старуха».
В спаде лежит «как комок» на диване, «анализирует» жизнь, «скучно», «нет сильных эмоций». «Скукота» ее одолевает: нет событий, ничего не происходит, нет сюрпризов, «яма», «яркие чувства не включаются».В сложном душевном спаде нет сил, и с мужем проблемы.
Приехать на встречу в таком состоянии не может, звонит, отменяет встречи.
В подъеме «гиперактивность», «возбужденность», «заведенность», «не здоровье», «все несусь, несусь за работой, за красотой, за животными, за путевками».
Постоянно все меняется, то одно, то другое. «Бокал вина и я веселая, но нездоровая». «Спокойствия внутреннего нет никогда», «спокойствие только «напускное». В спаде укоряет себя — неправильно себя вела, не заботилась о себе, о своем здоровье, не приходила не занятия,
Всегда «каруселька в душе», «не жизнь, а карусель».
В тяжелом спаде лекарственное лечение по назначению участкового психиатра (велаксин, сонапакс, депакин, амитриптиллин, финлепсин, клопиксол).
Психотерапия.
Индивидуальные беседы.
Дороги внимательное выслушивание врача, возможность говорить о себе. Просит врача, «запишите в тетрадь о моей запущенной жизни».
Отмечает, «здесь меня понимают, «у меня двояко все»: «все прекрасно, но нет душевного счастья». «Злая я или добрая, тварь я или не тварь, красивая или нет, люблю мужа, или не люблю, маму обожаю или раздражаюсь на нее, отца жалею или ненавижу — все непонятно, все зависит от настроения». «А если включается деперсонализация — хоть удавись, хоть прыгай с балкона».
Записывает в откликах: «в занятии надо высказать себя, рассказать о своей душе, о созвучии (чтение, изобразительное искусство, фотографии), рассмотреть созвучие — свое, по контрасту — чужое, и записать».
Группа. Трудно ей в группе среди людей по-своему необычных, она же «человек приземленный», в группе «лишняя, чужая». После группы бывает плохо — «доразбиралась в себе».
На группы все-таки выбирается по состоянию 1-2 раза в месяц.
Результат психотерапевтической помощи.
«Разобралась» в том, «что мне дороже теперь»: работа, «вся жизнь проходит в преподавании, и это с удовольствием», общение с людьми. «Какое счастье, что я в этой жизни я». «И людей стала воспринимать такими, какие они есть, и не надо их менять».
Поднимают настроение непосредственные дела, забота о животных в приюте, кормить их, перевязывать, возить в ветлечебницу.
«Яснее чего хочу»: «хочется чувствовать жизнь», «хочется жить не скучно», «хочется многое своим руками делать», «помогать родным — маме, семье сестры», «для этого надо зарабатывать, отдать им заработанное».
«Уходит суета из жизни, мышиная возня уходит».
«Но жизнь неинтересная».
«Депрессия от этой жизни, от плохих людей, «убивает» душу безнравственность людей, несправедливость в мире, несовершенство в природе («короед съедает леса и в Подмосковье, и в Карелии»…)».
«И всему нужна помощь». А она не может «объять необъятное». «Как же стать здравомыслящей, и помогать другим «тихим сапом»?». «Как совместить желание активных действий и душевного спокойствия?».
«Летом в дорогу взяла рассказы нелюбимого Чехова («скучный», «язык простой»), почему — не знаю, и открыла для себя заново «Палату №6».
Пациентка В., 66 лет, филолог, пенсионерка. В отделении с июля 2010г., 4 года.
Устала от «непредсказуемых» смен настроения от тоскливости, подавленности до веселости взвинченности по нескольку раз в день, а «хотелось бы стабильности даже ценой однообразия». Хотела бы контролировать свое состояние, которое меняется, «как кто щелкнет».
Наблюдалась психиатрами, получала лекарственное лечение и разнообразную психотерапевтическую помощь «с молодости», но «обошлась без академических отпусков, больничных листов и больниц».
В своем состоянии выделяет фазу «гипоманиакальную» — «подъем, который тоже страдание», в котором тревожное ожидание спада не отпускает, «ведь предвестников нет», «все может случиться в любую минуту». Фазу «ремиссии», когда настроение более или менее стабильное. Фазу «неустойчивую, переходную», когда ремиссия нестабильная со «свечками» депрессий по нескольку часов. Тогда «мобилизуется», особенно настороженно наблюдает за собой, чтобы, если «угроза потери эмоционального равновесия возникнет, принять меры», но с перепадами настроения справляется сама. Фазу спада с ограничением социальной жизни и лекарственным лечением.
В ремиссии, в одном из лучших своих состояний пришла в отделение с «энтузиазмом» в поисках помощи. Много лет искала себе помощь с «нутряным» соответствием, искала психотерапевта. Сообщила врачу, что книги М.Е. Бурно по ТТС «в орбите» ее авторов с 2005 года, интуитивно что-то подобное и сама применяла для помощи себе.
Частота индивидуальных встреч зависела от фазы. В подъеме 1 раз в месяц, «контролировать глупости». При переходе в депрессивное состояние чаще, еженедельно, наряду с лекарствами. В тягостном депрессивном состоянии перерыв в психотерапии, лекарства. На выходе из спада возобновление встреч — поначалу еженедельно с последующим сокращением частоты встреч соответственно состоянию до 1 раза в месяц.
Отмечает, как важен ей личностный контакт с лечащим врачом, то есть «совпадение личностное и по возрасту», чувствует себя «дочерью, или племянницей», хотя по возрасту старше врача.
Ценит, что у врача база лечебно-терапевтическая, «так как человек един».
Важна для нее «психотерапевтическая гибкость» врача, когда учитывается состояние, настроение пациентки и в зависимости от этого выстраивается встреча, но нет снисхождения — «ты больная», «говори-говори», когда, например, она размышляет на самые разные темы, в том числе культурологические, религиозные, политические, психологические.
В состоянии ремиссии читала пособие о характерах людей, выполняла задания врача с «характерологическим» чтением, писала эссе, приходила в группы ТТС.
Считает, что она, филолог, вписалась своими особенностями в ТТС и характерологию приняла, правда, не в отношении себя, а в отношении других людей и героев книг, и это помогло ей и помогает ориентироваться во взаимоотношениях с людьми. Пишет в отклике об этом так, «образно — посадили все это в нее, как в горшочек в теплице, не в открытый грунт, оно прижилось и дает свои ростки в понимании жизни и живых людей». Тут же замечает, что нравится ей слово радикал. У нее радикалы разные. То синтонный, то психастенический, по временам, как у отца напряженно-авторитарный, а теперь становится все больше аутистический.
Стоя на христианских православных позициях, занимается христианской психологией и «не чувствует противоречия с ТТС», что чрезвычайно важно для нее, и «является, пожалуй, главным».
О группах.
В ремиссии ходила на группы ТТС несколько раз, чувствовала себя «некомфортно», но «могла потерпеть».
Постепенно для ее «хрупкости» занятия в группе стали тяжелы. Некоторые авторы (Кафка), ей «противопоказаны», «какими бы общепризнанными гениями они ни были». Она соблюдает при чтении «технику безопасности», «правила гигиены чтения».
Люди в группе с «расстройствами разношерстными» ранят, ранят выступления некоторых участников группы, чувствует для себя угрозу потери эмоционального равновесия, поиск характерологический «загружает». После группы тяжело душевно, до спада. На группе среди участников чувствовала себя «почти здоровой», а сейчас среди здоровых она «невыездная», «инвалид», «психика в зоне риска, как и Россия в зоне рискованного земледелия». Самое точное определение она — «условно здоровый человек». Групповые занятия посещать перестала.
С изменением состояния записывает в отклике, что «размышления, анализ — свойственный ей душевный труд, но писать об этом неприятно, так как при этом есть большой риск спровоцировать у нее плохое состояние, погрузиться в него».
Таким образом, наши занятия ТТСБ у таких пациентов происходят в определенном периоде их состояния.
Занятия дозированы, избирательны («гигиена чтения»), с учетом состояния и настроя пациентов.
И, хотя, основное время встречи отводится на «выговаривание», а творческие домашние задания выполняются чаще непосредственно при встрече, характерологию пациенты усваивают достаточно легко.
По откликам и письмам выясняется, что в определенной степени это становится опорой в жизни, помогая им ориентироваться в отношениях с людьми, в себе, становится меньше непонятного, отчасти легче переносить спады.
ТТСБ и креативная характерология как ресурс раскрывающая психотерапия в условиях психиатрического стационара
Дмитриев Андрей Леонидович — врач-психотерапевт, психиатр. Психиатрическая клиническая больница №3 им. В.А.Гиляровского ДЗМ, действительный член ППЛ. Москва, Россия.
В условиях наличия нарушений психики у хронических пациентов мы имеем дело с эмоциональной, когнитивной, волевой недостаточностью (дефицитарностью), стойким снижением настроения со сниженной самооценкой, пессимистическим видением будущего, в ряде случаев приводящим к стойким суицидальным мыслям, нередко выражено аддиктивное поведение и др. В этих случаях обращение психотерапевта к ресурсным сферам нам кажется не только уместным, но и решающим в процессе выбора лечебной психотерапевтической стратегии и определения тактических задач.
Само наполнение понятия ресурса достаточно разнится в разных психологических психотерапевтических школах. Кроме того выделение нами становления ресурсных составляющих (телесных, душевных, духовных) условно, т.к. все уровни потенциальных возможностей человека иерархически связаны, а в случае пациентов психиатрического стационара удается достичь положительных результатов порой лишь на одном из них.
Собственно, само раскрытие ресурсных составляющих вполне сопоставимо с одним из этапов известного в клинической психотерапии метода М.Е.Бурно Терапии творческим самовыражением, «познания себя и других в творчестве», где последнее нам видится как особое динамическое, многофункциональное состояние мозга. При котором происходит увязывание элементов действительности в некий новый смысловой континиум, ощущаемый самой личностью как обретение себя по новому, как целесообразность происходящего с ним, появления новых жизненных смыслов, вовлеченность в созидательный процесс личностного роста, а главное, ощущение участия в Жизни самим своим бытием.
На наш взгляд, творчество в контексте ТТСБ выносит человека к его изначальному, природному, характерологическому, как к некоему несомненно ограничивающему, и в то же время служащего ему действительно подлинным «оберегом». Конечно же, определяющим в клинической психотерапевтической стратегии был, есть и будет характер пациента, причем даже в «примитивной» дихотомии; — материалистическом и идеалистическом осмыслении, мы будем фиксировать совершенно противоположные схемы раскрытия «сил».
В условиях скоропомощного стационара мы пытаемся максимально быстро приблизить пациента к лечебному воздействию творческого процесса, используя «многоканальность» доставляемой информации, одновременно погружая слушателя в характерологические особенности героев, предоставляя пациентам «познавать свой и другие характеры». В качестве моделирования совместного «живого» действия использовался литературный материал с рассказами, в которых герой оказывался на грани выживания: телесного (Дж.Лондон «Любовь к жизни»; Т.Томас «Целитель»), телесно-эмоционального (Эрнест Хемингуэй «Старик и море»), либо духовного (И.Бунин «Мухи»; Х. Борхес «Письмена Бога»). Однако в разных произведениях авторами, в силу творческой данности, акцентирован момент либо на выживании телесном, как случилось с героем «Любовь к жизни», либо («Письмена Бога», «Мухи») у героев всегда есть минимум для выживания телесного, но их задачей становится «не сойти с ума», не деградировать, а подняться «трансперсонально» над ситуацией. На втором плане присутствовало музыкальное сопровождение, которое потребовало некоторой звукооператорской работы. Музыка, различных жанров и стилей, звуки природы, различные шумы следовали параллельно излагаемому тексту, нюансировали действие сюжета и были призваны усилить позитивные, жизненные начала или наоборот, снизить эмоциональное, деструктивное напряжение текста. Третий план — это суггестивное воздействие самого чтения с использованием пролонгации-остановки-повторения моментов принятия решения, преодоления, героем жизненных преград. Четвертым планом являлось акцентирование на образах — якорях, через которые герои раскрывают ресурсы в критические для жизни моменты: произнесенная молитва, световой поток, солнечное тепло, грозовые раскаты, движенье облаков, капли воды, наполняющие водоем, огонь костра и пр. Следующим этапом были сеансы гипнотерапии, которые проводились на фоне музыкального сопровождения. Применительно к психиатрическим, особенно эндогенным пациентам, мы не оставляем их со своим подсознанием наедине, не даем двойных истолкований образов. Ресурсная сфера раскрывалась через образный строй положительных ассоциаций: тепло, легкость, движение, свет, в противоположность известным со студенческой скамьи патологическим «образам» (calor, tumor, dolor).
В сам текст гипноза включались, в качестве установочных фраз, уже знакомые при прослушивании рассказов образы — якоря, а также дублировались музыкальные отрывки из сопровождения рассказов. Здесь мы хотим подчеркнуть, что на первом этапе (рассказ) через героя говорит автор литературного произведения, выверенного читателями не одного поколения, на втором этапе (гипнотерапия) психотерапевт созвучен с уже проработанными, воспринятыми пациентами, мировоззренческими установками, взглядами полюбившихся героев. Мы отмечали, что стадия сопротивления проходит практически незаметно, не встречали мы и «жестких» форм защиты.
При выписке пациенты испытывали состояние эмоционально — волевой наполненности, отмечалось появление целесообразности, осмысленности в формировании дальнейших планов на жизнь, часть пациентов сообщала о желании творчески себя выразить. Кроме того, мы отметили, что в одних случаях срабатывала «статическая» составляющая ресурсов, исходя из чего человек гармонизировался, не меняя жизненных обстоятельств, обнаруживая прелесть в окружающем «малом». В других случаях — «динамическая» составляющая, когда пациенту хотелось созидательных изменений, что свидетельствовало о наметившейся перестройке сознания.
