А.Л. Катков д.м.н.,
профессор, вице-президент ОППЛ
Введение
Настоящий этап развития психотерапии в РФ характеризуется наличием следующих тенденций:
Между тем сами эти тенденции и стремительно нарастающие социальные потребности в интенсификации и ускорении движения по обозначенным магистралям — следует сказать об этом совершенно определенно — практически никак или очень слабо подкреплены существующей научной базой психотерапии и проводимыми в данном направлении исследованиями.
Актуальные контексты
Самые яркие и убедительные свидетельства справедливости последнего тезиса представлены в содержании основополагающих нормативных документов, принятых в последние два года Министерством здравоохранения РФ: Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», утвержденная Распоряжением Правительства РФ от 24 декабря 2012 г.; «Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 г.», утвержденная распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012 г.; План деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013-2018 годы, утвержденный Министром здравоохранения РФ в августе 2013 г.
Для начала, термин «психотерапия», «психотерапевтическая помощь» вообще не встречаются и никак не обозначены в этих важнейших документах.
В тексте Государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» (подраздел «Характеристика текущего состояния сферы реализации Программы») к причинам, формирующим недостаточную динамику в состоянии здоровья населения, причисляются и такие, которые входят в сферу компетенций профессиональной психотерапии, в современном, социально-ориентированном значении понимания целей и задач профессии. Так, например, в качестве одной из основных причин называется низкая мотивация населения на соблюдение здорового образа жизни. При этом в тексте документа есть ссылки на резолюцию Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям (апрель 2011 г.) и резолюцию Генеральной ассамблеи ООН (сентябрь 2011 г.), подчеркивающих важность и предписывающих необходимость «создания всех соответствующих условий для повышения мотивации населения, в том числе детей и подростков, к ведению здорового образа жизни». В другом разделе документа (Обобщенная характеристика основных мероприятий Программы; Подпрограмма 1 «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи») в качестве этих «условий» называются: санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия; осуществление мероприятий по предупреждению и раннему выявлению факторов риска неинфекционных заболеваний, их коррекции; своевременного выявления неинфекционных заболеваний, в том числе посредством проведения профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения; разработка и реализация федеральными органами государственной власти и органами государственной и муниципальной власти субъектов Российской Федерации программ формирования здорового образа жизни. При этом нет ни одного упоминания или даже намека на то, что технологии мотивационных изменений, процессы стимулирования ускоренного прохождения определенных стадий этих изменений (например, в схеме Д. Прохазки, К. ДиКлементе, 1994) весьма сложны, представляют предметную сферу профессиональной психотерапии, и только при наличии соответствующих условий могут быть эффективно транслированы на уровень первичной медицинской помощи, систему образования и в другие социально значимые сферы. Особенно все сказанное касается профилактической работы с группами повышенного риска по профилю химических или деструктивных психологических зависимостей, где ситуация развивается самым неблагоприятным образом и традиционные способы первичной профилактики демонстрируют свою несостоятельность. Что, собственно, и отражено в специальном пункте — среди причин, формирующих, по мнению авторов документа, недостаточную динамику в состоянии здоровья населения: высокая распространенность поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками и пр.).
Далее, в рассматриваемом документе обращается внимание на необходимость оказания эффективной, комплексной помощи лицам с хроническими неизлечимыми заболеваниями, направленности профилактических и лечебных технологий на «более позднее развитие и меньшую выраженность заболеваний, ассоциированных с возрастными изменениями организма», обеспечение активного долголетия. Т.е. речь во всех этих случаях идёт о необходимости формирования у данного контингента лиц устойчивого ресурсного состояния с особыми кондициями, позволяющими эффективно компенсировать издержки хронического патологического процесса, пожилого или старческого возраста и обеспечивать высокое качество жизни и социального функционирования их носителям. Однако помимо использования общих терминов «реабилитация», «паллиативная помощь» — каких-либо путей формирования такого рода устойчивых ресурсных статусов субъекта не предлагается. И уж тем более вопросы использования специальных психотерапевтических технологий — единственно эффективных в данном случае — на страницах рассматриваемого документа не обсуждаются.
Ещё более показательным является факт того, что при формировании таких приоритетов государственной политики в сфере реализации Программы (см. специальный раздел документа с одноименным названием), как «развитие человеческого потенциала», «обеспечение прорыва в повышении эффективности человеческого капитала», речь идёт лишь о «биомедицине, ресурсы и возможности которой не исчерпаны и способны дать прорывные результаты». Так, например, в разделе документа «Развитие инновационные отраслей» прямо указывается на то, что «реализация вышеназванных приоритетов будет сопровождаться формированием условий для развития таких технологий, как: биомедицинские технологии; геномные, прогеномные и постгеномные технологии; клеточные технологии, биоинженерные технологии и пр.». Т.е. в ситуации, когда, по словам авторов документа, «идеология химических и физических воздействий на организм, обеспечивающая достижения в области медицины в последние сто лет, фактически исчерпала свои возможности и не способна дать новые эффективные подходы к лечению наиболее значимых заболеваний — новой технологической платформой современной медицинской науки и здравоохранения становится биомедицина». Каких-либо упоминаний или намеков на важность психологической составляющей в разделе исповедуемого биопсихосоциального подхода мы здесь не встречаем.
Поэтому абсолютно неудивительно, что среди основных индикаторов эффективности реализации Программы (раздел «Цель Программы») какие-либо упоминания об уровнях психического или психологического здоровья (последний термин понимается нами как качество психического здоровья) отсутствуют.
И, конечно, при таком неприкрытом игнорировании сферы психической активности индивида, её определяющей роли в формировании эффективной самоорганизации в кризисный период утраты естественных саногенных механизмов, явном невнимании к технологиям, повышающим уровни психологического здоровья и эффективность самоорганизации субъекта и общества, вряд ли стоит рассчитывать на какие-либо серьезные прорывы в достижении заявляемых целей. И уж тем более такой долгосрочной динамики, как от «системы диагностики и лечения» к «охране здоровья», от активного вмешательства к профилактике (см. раздел «Прогноз развития сферы реализации Программы»).
Далее, на основании всего сказанного, с сожалением приходится констатировать, что научное сообщество и институализированные научные учреждения РФ, которые должны представлять интересы служб психического здоровья (включая психологическую, психотерапевтическую помощь), или вообще не участвовали в формировании данного документа, либо их голос «не был услышан» по понятным причинам отсутствия этого голоса в экспертных и управленческих группах, которые определяют основной вектор развития здравоохранения в Российской Федерации.
В следующем документе «Стратегия развития медицинской науки в Российской федерации на период до 2025 года» дела с обозначением приоритетов в сфере развития профессиональной психотерапии обстоят не лучшим образом. Так, в тексте разделе 2.1. Научная платформа «профилактическая среда» мы находим ссылки на то, что «состояние здоровья населения Российской Федерации под воздействием неблагоприятных факторов среды обитания … в настоящее время человек проживает в условиях повышенной антропогенной нагрузки … доказана связь иммунологической недостаточности организма с экологическим неблагополучием … социально-психологическая напряженность, информационные и интеллектуальные перегрузки, характерные для современного общества, вызывают у людей эмоциональные стрессы … поиск новых эффективных методов повышения устойчивости людей к экстремальным нагрузкам является одной из приоритетных медицинских, социальных и экономических проблем». И все же в качестве наиболее перспективного пути решения этой действительно актуальной и важной проблемы предлагаются отнюдь не психотерапевтические технологии, предназначенные именно для этих целей, диагностические комплексы по определению уровней психологического здоровья — устойчивости к агрессивному воздействию среды (при том, что эффективность и перспективность использования этих подходов на сегодняшний день можно считать доказанной), но такое направление, как «применение эндогенных биологически активных веществ, в частности иммуномодуляторов, пептидных соединений и нейрогормонов». Далее, в тексте раздела 2.10 Научная платформа «психиатрия и зависимости», где, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 553 от 20 августа 2007 г. «О внесении изменений в приказ МЗ РФ от 27 августа 1999 г. № 337 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», должно быть представлено перспективное поле научных исследований в сфере профессиональной психотерапии как субспециальности психиатрии, никаких следов такого «присутствия» мы не находим. В вводном подразделе, посвященном актуальности проблемы психического здоровья, вообще не затрагивается тема качественной составляющей данного феномена — основного предмета профессиональной психотерапии. В приводимых данных о потребности в психиатрической помощи (около 14% населения страны, по экспертным оценкам, что составляет более 20 миллионов человек) отсутствуют указания на потребности в психотерапевтической помощи, а это как минимум 20% населения РФ по самым «скромным» оценкам. Далее, хотя и приводимые здесь эпидемиологические данные содержат сведения об экспотенциальном росте распространенности непсихотических расстройств (существенная часть которых представлена адаптационными нарушениями вследствие низкого уровня психологического здоровья — устойчивости к агрессивному влиянию среды), никаких «напрашивающихся» выводов о необходимости развития профилактически ориентированных, развивающих и помогающих технологий психотерапевтического воздействия — не делается. Особо примечательным фактом в тексте данного раздела является признание того обстоятельства, что «на современном этапе болезни зависимости — алкоголизм, наркомания, патологическая зависимость от азартных игр, киберзависимость, табакокурение — изучаются раздельно. Вместе с тем оценивать успехи и достижения в терапии одних болезней зависимости без учёта эффективности терапии других болезней зависимости представляется малоинформативным. Обусловлено это тем, что болезни зависимости могут трансформироваться одна в другую». Здесь следовало бы добавить, что эта общность зависимых состояний, их внутреннее патогенетическое единство как раз и базируются на доказанных фактах дефицита свойств психологического здоровья — устойчивости, являющегося первопричиной неосознаваемого или вполне сознательного ресурсного запроса, направляющего поведение такого человека в сторону добывания патологических адаптогенов ультрабыстрого действия — наркотиков, алкоголя, особых трансовых техник, практикуемых в тоталитарных сектах и пр. — со всеми вытекающими последствиями в виде формирования зависимых состояний. Далее, по логике разработки эффективных первично-профилактических и лечебно-реабилитационных программ, воздействие должно оказываться именно на эту, общую для всех типов зависимости мишень — с тем, чтобы в форсированном режиме сформировать универсальную устойчивость к первичному или повторному вовлечению в патологическую зависимость. Что, в общем, и является главным «делом» профессиональной психотерапии. Однако в рассматриваемом фрагменте нам вместо всего этого предлагают такой путь, как «исследование и разработка основ создания вакцины для лечения и профилактики наркологических заболеваний». История аддиктивной медицины знает много прецедентов создания «чудесных» смесей, таблеток и пр., «раз и навсегда» освобождающих человека от патологической зависимости, но, по-видимому, это первый прецедент, когда нечто подобное аннотируется в основополагающем документе по развитию медицинской науки (признаемся себе — данный факт оставляет феерическую надежду на то, что вслед за этим будет изобретена вакцина от глупости и вообще не о чем будет беспокоиться).
Как бы то ни было, следует констатировать, что профессиональная психотерапия с её профилактическим и терапевтическим потенциалом не представлена даже и в абсолютно «профильных» для нее фрагментах цитируемого документа.
Как следствие всего сказанного, в третьем основополагающем документе — Плане деятельности Министерства здравоохранения РФ на 2013-2018 годы — в первом разделе (Цель 1. Обеспечение достижения показателей здоровья населения и ожидаемой продолжительности жизни в Российской Федерации, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации В.В. Путина от 7 мая 2012 г. № 598 и 606) отсутствуют показатели, определяющие исходные и планируемые уровни психического и психологического здоровья, показатели обеспеченности граждан профессиональной психотерапевтической помощью. В этом же разделе (Направление 1.2. Создание условий для ведения здорового образа жизни) отсутствуют какие-либо пункты, указывающие на необходимость внедрения профилактически ориентированных психотерапевтических технологий. Далее, в четвертом разделе (Цель 4. Инновационное развитие здравоохранения. Направление 4.1. Развитие медицинской науки, трансляционной медицины и инноваций в сфере здравоохранения, повышение результативности фундаментальных и прикладных научных биомедицинских исследований) также отсутствуют пункты, обосновывающие необходимость научных исследований и инновационных внедрений в сфере профессиональной психотерапии. В цитируемом документе отсутствуют какие-либо пункты, указывающие на необходимость законодательного обеспечения развития психотерапевтической науки и практики как наиболее перспективного направления актуализации самоорганизующего потенциала человека и общества.
Такого рода ситуация неприемлема не только в силу понятных профессиональных амбиций (представители почти каждой медицинской специальности уверены, что их сфера деятельности заслуживает большего), но главным образом по причинам того, что медицина, а вслед за ней и другие секторы социальной сферы, руководствуясь только лишь изложенными в анализируемых основополагающих документах тезисами, могут упустить один из наиболее перспективных путей активного формирования индивидуального и социального здоровья. При том, что сами характеристики категории «здоровье» здесь существенно расширяются и дополняются.
Неприемлем и чрезвычайно низкий уровень активности тех институций, в чьи прямые обязанности входит разработка и реализация масштабных программ научных исследований в сфере обеспечения высоких уровней психологического здоровья и развития профессиональной психотерапии (это в основном профильные научно-исследовательские институты, а также профильные кафедры, имеющие соответствующее финансирование, доступ к научным лабораториям и другим технологическим ресурсам).
Кардинальное изменение настоящей ситуации возможно лишь в результате согласованных, энергичных и постоянных усилий, предпринимаемых профессиональным и научным сообществом.
При этом понятно, что профессиональное сообщество способно проявлять активность лишь в направлении стимуляции, поддержки профильных исследований, а также специального нормотворчества, направленного на развитие профессиональной психотерапии как самостоятельной научно-практической дисциплины. Миссия профильных научных учреждений и центров представляется более масштабной и ответственной, и заключается в разработке и реализации так называемой базисной исследовательской программы психотерапии. Такого рода программа является системообразующим стержнем любой дисциплины, претендующей на статус научной, и легализует её в этом статусе. Однако здесь как раз и сосредоточены основные сложности, поскольку для разработки и тем более масштабной реализации программы такого рода требуется консолидация всех имеющихся ресурсов, включая постоянную финансовую поддержку. А также «несгибаемая, политическая воля», проявляемая лидерами дисциплинарно-коммуникативного научного сообщества, действующего в поле профессиональной психотерапии.
Основные компоненты специальной программы ОППЛ «Поддержка научных исследований в сфере профессиональной психотерапии»
В соответствии со всем сказанным, сектор активности профессионального психотерапевтического сообщества по стимуляции и поддержке профильной научно-исследовательской деятельности должен быть представлен следующими структурированными компонентами.
Основная цель: формирование и поддержка реализации базисной исследовательской программы, которая позволит включить профессиональную психотерапию в перечень приоритетных направлений развития здравоохранения в Российской Федерации.
Задачи:
Планируемые мероприятия
По каждому из вышеприведенных направлений активности, представленных соответствующими задачами, целесообразна реализация следующих мероприятий.
1. По направлению идентификации научных приоритетов:
Комментарий: такого рода предварительные исследования проводились экспертами ОППЛ в продолжение нескольких лет и к настоящему времени этот процесс близится к завершению. Так, уже сейчас можно говорить о том, что основной социальный запрос и соответствующая система приоритетов выстраиваются вокруг исследований в сфере психологического здоровья (или характеристик качества психического здоровья), определяющего степень устойчивости человека и общества к агрессивному влиянию среды; технологий первичной психотерапевтической помощи, способствующих полноценному охвату существенной части нуждающегося населения наиболее востребованными видами профессиональной помощи; технологий профилактически ориентированной психотерапевтической помощи лицам, входящим в группы повышенного риска по профилю вовлечения в химическую (алкоголизм, наркомании, токсикомании), деструктивную психологическую (игромании, компьютерная зависимость; вовлечение в тоталитарные секты, экстремистские организации) зависимость; психотерапевтических технологий, способствующих активному долголетию, а также формированию устойчивых ресурсных состояний у лиц с хроническими, неизлечимыми заболеваниями. Актуальность обозначенного социального запроса в полной мере подтверждается процитированными в предыдущем разделе фрагментами основополагающих документов в сфере развития здравоохранения в Российской Федерации.
Что касается основного институционального запроса, то такой, безусловно, актуальный на сегодняшний день запрос на фундаментальные и масштабные научные исследования концентрируется вокруг разработки исчерпывающей научной методологии проведения такого рода исследований; научного обоснования возможности внешней интеграции психотерапии с существующим корпусом науки и системой кодифицированных научных знаний, внутренней интеграции — направлений, моделей и методов профессиональной психотерапии (что в итоге и будет способствовать успешному завершению формирования профессиональной психотерапии как единой научно-практической дисциплины); формирования, на основании всего сказанного, базисной исследовательской программы, способствующей развитию психотерапии как научной дисциплины. Эти исследования также в значительной степени завершены и могут быть представлены на обсуждение в конце 2013 г.
2. По направлению координации программ тематических научных исследований.
Предварительный комментарий: должно быть совершенно ясно определено, что речь в данном случае идёт не о каком-либо научно-методологическом сопровождении множества «разнокалиберных» тематических исследовательских проектов, осуществляемом экспертными группами и представителями научного комитета ОППЛ (эта задача входит в компетенцию руководителей соответствующих научных учреждений и центров, и является абсолютно «непосильной» для поименованных структур профессиональной ассоциации). Тем не менее научный комитет ОППЛ, при наличии разработанной базисной исследовательской программы и поддержке экспертных групп, в состоянии:
3. По направлению информационной и иной поддержки молодых ученых, действующих в сфере профессиональной психотерапии.
Предварительный комментарий: базисная подготовка специалистов — научных работников — безусловно является сферой компетенции руководства тех научных учреждений и центров, где данные специальности заняты. Однако комитет по науке ОППЛ, экспертные группы и руководство Лиги в состоянии организовать:
4. По направлению информационно-медийной поддержки развития психотерапии как самостоятельной научно-практической дисциплины:
5. По направлению доработки и продвижения обновленной нормативной базы, стимулирующей проведение тематических научных исследований и утверждающей статус профессиональной психотерапии в качестве самостоятельной научно-практической дисциплины.
Предварительный комментарий: проект Закона РФ «О психотерапии» (имеется в виду второй вариант данного законопроекта; первый был разработан в 2001 году, но не был доведен до стадии обсуждения в МЗ РФ) к настоящему времени разработан и прошел стадию предварительного обсуждения в профессиональных и научных сообществах. Получены замечания, часть которых, безусловно, должна быть использована для корректировки текста законопроекта. Имеется отрицательное заключение экспертной группы МЗ РК, которое, при всем уважении к данному институту, следует расценивать как поверхностное и основанное на расхожих, устаревших штампах относительно роли и места профессиональной психотерапии в системе охраны и развития здоровья населения РФ.
В этих условиях возможны:
Заключение
Реализация всех вышеобозначенных мероприятий и выполнение всего объема задач возможна лишь при активной и согласованной работе комитетов по науке, законодательству и экспертных групп ОППЛ в течение по крайней мере 3-х лет (2013-2015 гг.). В этом случае достижение планируемой цели к завершению указанного трехгодичного срока будет вполне реальным.
